人之善忘者 虚实两端寻——阐释《黄帝内经》中有关健忘的论述

《黄帝内经》（简称《内经》），包括《素问》和《灵枢》，是奠基中医学术体系的经典著作。除构筑理论基础外，该书还涉及临床各科，其中对健忘的论治亦有记述。笔者通过研读《内经》，发现其与健忘相关的条文，内涵颇为深刻，认为健忘的发生与情志变化、脏腑病理、气血虚实等密切相关，并对临床治疗具有指导意义。现对《内经》条文四则，予以解读和阐发。

人之善忘者，何气使然

《灵枢·大惑论》云：“黄帝曰：人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”善忘即健忘之意。“人之善忘者，何气使然”，意思是有的人经常忘事，这是什么原因造成的？岐伯回答黄帝的问题说：因为人的上部之气不足，下部之气有余，如此则肠胃气实而心肺气虚。心肺气虚，使得营卫之气留在下部，久而不能按时上行，所以发生健忘。

对于本条经文中“上气”“下气”“营卫留于下”的解释，后世医家有不同的看法。如明代医家李中梓从心肾不交的角度来理解，说：“上气者，心家之清气；下气者，肠胃之浊气。营卫留于下，则肾中之精气不能时时上交于心，故健忘。”清代医家张志聪则从“气”的角度阐述健忘的病机，说：“夫营卫生于中焦之阳明，运行于形身之外内。气者，先天之真元，生于下焦精水之中，上通于心肺，环转于上下，上气不足，下气有余，则肠胃实而心肺虚矣。虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。倪仲玉曰：肠胃，阳明也。先天之气逆于下，则后天之气亦逆于中，中下并逆，则上气大虚，故善忘也。”

笔者理解，人之善忘，既然是“何气使然”，健忘的病机自然同“气”有关，不外乎生理之气“不足”，病理之气“有余”，不足为虚，有余为实。虚即“心肺虚”，也即营卫亏虚，营为营血，卫为卫气，分别由心、肺所主。心主血脉。《素问·五脏生成》说：“诸血者，皆属于心。”《素问·痿论》言：“心主身之血脉。”肺主气。《素问·五脏生成》说：“诸气者，皆属于肺。”《素问·灵兰秘典论》说：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺可以调节包括卫气在内的气的升降出入，从而辅助心脏，推动和调节血液的运行。《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心又有主藏神、主神明的功能，主宰包括记忆在内的人的思维活动。而心主神明功能的发挥，有赖于气血的充裕，所以《灵枢·天年》说：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”显然，心肺虚，营卫生理之气不足，是引发健忘的重要原因，这是“虚”的一面。同样，引发健忘还有“实”的一面，即病理之气的扰乱，如肠胃气机不畅，留滞成浊，或营卫之气阻遏，郁久稽留，转而化为病理产物，成为病理浊气。由于病理之气的扰乱，生理之气不能发挥应有的作用，这也是产生健忘的重要机制。

在记载本条经文的《灵枢·大惑论》中还讲到“善忘”的治疗方法。岐伯在论述“人之善忘者”“人之善饥而嗜食者”“病而不得卧者”等病症之后，明确提出治疗这些病变的原则。“治此诸邪奈何？岐伯曰：先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之，必先明知其形志之苦乐，定乃取之。”“诸邪”指上述病症，“诛”即消除，“小过”指轻微的病变。意思是说，黄帝问：治疗这些病症可有哪些方法？岐伯回答说：在治疗之前，先要明确疾病所归属的脏腑，消除轻微之邪，再调理营卫之气，实证用泻法，虚证宜补法；须先了解患者的形体和情志的苦乐情况，而后制订具体的治疗方案。笔者以为，上述治疗健忘的原则方法是符合临床实际的。

肺气衰，魄离，故言善误

《灵枢·天年》云：“八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”

本条经文提出，人届高年、肺虚魄离是健忘善误的主要原因。古人从肺虚魄离的视角来解释健忘善误，是中医学较为独特的观点。其意是，人到了八十岁，肺气虚衰，不能藏魄，记忆力明显衰退，言语也时常发生错误。

“肺气衰”为何能引发“善误”，还得从智慧的生成说起。《灵枢·本神》云：“血、脉、营、气、精神，此五脏之所藏也，至其淫溢离脏则精失，魂魄飞扬，志意恍乱，智虑去身者，何因而然乎？天之罪与？人之过乎？何谓德、气、生、精、神、魂、魄、心、意、志、思、智、虑？请问其故。岐伯答曰：天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心。心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”《黄帝内经》提出形神一体的生命理念，即人的精神意识、思维活动与其精、气、血、脏腑、肢节密不可分。神的产生有其物质基础，“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”。《灵枢·天年》云：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”对人的智慧形成的论述颇为精辟，强调“心”是产生“智”的物质基础，“智”是包括记忆在内的系列思维活动的结果。“并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心”，“魄”在记忆、心智的形成过程中起着重要作用。《素问·宣明五气》谓“肺藏魄”，肺为魄之处、气之主。肺朝百脉而主治节，以辅佐心脏、调节气血的运行。显然，肺气衰少，则主气、司呼吸的功能丧失，不能辅助心脏调节气血，“魄”逐渐消散，“智”受到损害，故言语健忘善误。

魂伤则狂忘不精，志伤则喜忘其前言

《灵枢·本神》云：“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正，当人阴缩而挛筋，两胁骨不举，毛悴色夭。”又云：“肾，盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸，毛悴色夭。”

上文言脏之神伤后神志病变的外在表现，其中肝伤魂、肾伤志与健忘的关系尤为密切。

悲哀太过，损伤肝气。肝伤则波及其所藏之魂，魂伤则好忘而不精明，举动失常，甚或使人前阴萎缩，筋脉拘挛，两胁不能舒张，皮毛憔悴，气色枯槁。中医学认为“肝藏魂”。《灵枢·本神》言：“随神往来者谓之魂。”《类经》注：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境，皆是也。”可以说，魂乃神之变，为神所派生。魂和神一样，都是以血为其主要物质基础，也是形成记忆的心理基础。心主血，故藏神；肝藏血，故藏魂。所以《灵枢·本神》又说：“肝藏血，血舍魂。”若肝因悲哀而肝血不足，伤及所藏之魂，则魂不守舍，可见“狂忘不精”等病况。

大怒不止，损伤肾气，肾伤则波及其所藏之志，志伤则记忆力衰退，腰脊不能俯仰转动，皮毛憔悴，气色枯槁。中医学认为“肾藏志”。《灵枢·本神》云：“肾藏精，精舍志。”又云：“两精相搏谓之神。”《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”显然，《黄帝内经》中的肾、精、神、志、脑髓，在生理上关系极为密切，相辅相成。“志”可以指人的整个意识活动，如中医学中的“五志”；“志”可作意志解；古代医籍中的“志”具有记忆的意思，因“志”通“意”“识”，即指记忆。在病理上，肾的功能失调，则智慧受损。今肾因盛怒而损害肾精，伤及所藏之志，则志不守舍，可见“喜忘其前言”等病况。

血并于下，气并于上，乱而善忘

“血并于下，气并于上，乱而善忘。”出自《素问·调经论》。

有的版本如浙江钱塘侣山堂刻本《黄帝内经素问集注》，文中“善忘”作“喜忘”，但两者均为健忘之意。清代医家张志聪在《黄帝内经素问集注》中说：“血并于下，则血蓄于下而喜忘；气并于上，则气逆于上而为悗乱。《灵枢》曰：清浊之气相干，乱于胸中，是为大悗。《伤寒论》曰：其人喜忘者，必有蓄血，宜抵当汤下之。按抵当汤证，乃血蓄于气分，当知气并于上，非则并于脉外，而兼并于脉中，故曰清浊之气相干。血并于下，非则并于脉中，而兼并于脉外，故其人喜忘。”笔者理解，“并”有合并、相干的意思，至于上下之分，不必拘泥死搬，其关键是气血不循常道，逆乱而行，扰及心神，故而善忘。人的生理气血演变为病理气血，气血运行功能出现障碍，气血逆乱，成为实证之健忘。所以《黄帝内经》中还提到“寒气下临，心气上从，热气妄行，善忘”“血气上逆，令人善忘”，治疗以平顺气血、宁心安神为主。

从“血并于下，气并于上，乱而善忘”看，本条还包含虚证之健忘的含义。中医学认为，气血是心神发挥记忆功能的物质基础。《脾胃论》说：“气乃神之祖，精乃气之子，气者精神之根蒂也。”又说：“心之神，真气之别名也，得血则生。”明代医家张景岳注曰：“血并于下，则阴气不升；气并于上，则阳气不降。阴阳离散，故神乱而喜忘。”《笔花医镜》明确指出，心“得血以养之，方能运慧思，用才智”。若气血不在本位，气虚血亏，不足以滋养心神，则神乱而健忘，治疗以调补气血、养心育神为主。（陈永灿  浙江省中医药研究院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）