叶天士论相火

火有用而无体，有位而无质。相火一词首见于《素问·天元纪大论》：“君火以明，相火以位。”后世诸家注疏发挥，衍义变化，丰富医理，指导临证。然众说纷纭，皆有据理，使人莫衷一是，难抉取舍。叶天士于相火之论，见解独到，以案言理，治中论法，丰相火之说，阐临证之用。

相火医论

叶天士于相火之说，论理丰备，其内容散见于《临证医案指南》《未刻本叶氏医案》《叶天士晚年方案真本》《叶氏医案存真》《眉寿堂方案选存》《种福堂公选医案》（以下分别简称《临证》《未刻本》《晚年》《存真》《眉寿堂》《种福堂》）等。概括其学术观点可分为内寄肝胆、相火宜凉、君动相随、龙相互挟、相火犯胃、风火相煽和相火易动七论。

①内寄肝胆

相火生于虚无，寄居脏腑，守位禀命，因动而见。相火的脏腑配属是相火研究的核心问题。历代医家于相火之配属脏腑，各有论述发挥，如“包络”说、“五脏”说、“肝肾”说、“肝胆”说、“命门”说等，其内容散见于李东垣、朱丹溪、陈士铎、张景岳等医家著述之中。叶氏于相火之脏腑配属，执“肝胆内寄相火”之论，即肝胆为相火寄藏之所。叶案有云“相火内寄肝胆”（《临证·吐血》）、“相火寄藏肝胆”（《临证·便血》）等。《说文》载“寄，托也”，有依赖、依附之意，相火寄于肝胆，肝胆宁则相火煦而不燔，动而不乱；肝胆病则相火燔灼妄动，为患作乱。

②相火宜凉

“亢则害，承乃制”，火若有制，谧藏脏腑，温煦生化；火若无制，升腾蔓延，戕害人身。叶天士首倡“相火宜凉”之说，叶案云“相火宜凉，凡益肾取乎温养必佐凉肝以监制，方无偏党”（《存真》）。相火宜凉，凉则有制，遂生生之机，无腾炎之势。叶天士又谓“厥阴相火内寄，恶寒喜凉”（《存真》）、“若肝脏日刚，木火内寄，情志拂逆，必相火勃起，谓凉则肝宁”（《晚年》）、“大凡肝肾宜润宜凉”（《临证·肝风》）、“况肝胆相火内寄，非凉剂无以和平”（《临证·胎前》），肝胆内寄相火，扰动为患，凉则平之，相火宁则肝胆宁。郁火宜发，实火宜泻，虚火宜补，阴火宜引，相火宜凉，此治火之圭臬。相火宜凉而不宜寒，寒则遏，清凉最切，《杏轩医案·鲍禹京翁夫人厥证治法节略》有云“第此火非从外来，良由木失水涵，以致肝阳内炽。芩连知柏，苦寒伤胃，洵非所宜。不若生地、丹皮之属，清肝凉血为稳”，可供参验。

③君动相随

相火寄于肝胆，而受制于君火。《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“心，君火也，为物所感而动，心动则相火亦动。”首倡君动相随说。君动相随是君相二火之间主次关系的阐释，黄元御谓“相火以君火为主也”（《伤寒悬解·太阳经下编》），外物感应于心，君火易动而难静，相火亢而为害，张景岳云“故心火一动，则相火翕然从之”（《景岳全书·妇人规·经脉类》）。叶天士承袭前贤之论，以君动相随，阐君相二火之生理，言心肝二脏之病理。叶氏于君动相随之论，可分两端，一是心阳动亢则相火失制，二为君火相火易并挟为患。叶氏谓“心阳自动，相火随之”（《存真》）、“心阳动上亢，挟肝胆相火”（《晚年》）、“心阳上引，相火交升”（《种福堂》）等，揭示心阳为相火升腾之因。阳动化火，君火不宁，相火随之，故君相每多并见，叶氏云“君相升举，蒙冒清神”（《存真》）、“心虚忡悸，君相多升”（《晚年》）、“盖君相动主消烁”（《临证·木乘土》）等，皆为君相同病之论。

④龙相互挟

火之种类繁多，简言之，不外内外、虚实之别，分而论之，如龙火、雷火、相火种种，不胜枚举。诸火相关，每多并见，君相相系，龙相攸关。叶案不乏龙相互挟为病之案，仅《临证》一书即有8案见“龙相”之名。龙火藏于肾，相火寄于肝，乙癸同源，位置毗邻，若肝肾精血充足，则龙相得制，静而守位，各安其所。肾中龙雷失守，则相火沸动，龙相交炽，叶氏谓“阴中龙雷，夹木中相火沸动，失血咳嗽，是脏阴不为宁谧”（《存真》）、“致阴中龙雷挟木中相火，震动而沸，失血咳嗽”（《晚年》）；肝胆相火不宁，则勾引龙雷，亢炎莫制，叶案中不乏龙相同治之案。君、相、龙三火亦可同病，如叶案云“向年操持劳心，心阳动上亢，挟肝胆相火，肾中龙火自至”（《晚年》），为三火次第而动，提供参考。

⑤相火犯胃

肝为起病之源，胃为传病之所，“肝-胃相关”理论是叶天士学术思想体系的核心组成部分。《临证指南医案》全书共有医案2576例，“肝—胃”相关类案就有233例，占总医案数的9％。相火与胃腑的生理、病理相关性是“肝—胃相关”的重要内容之一。相火和平，则胃土得其疏达，故水谷纳腐，《临证》泄泻一篇后附蒋式玉按语曰“相火寄焉，风火扇胃，而热腐五谷”；相火亢烈，则熏灼胃脘，故胃腑受病，《外经微言·胃土篇》载“相火与胃不相合也，故相火得之而燔”，叶氏有云“相火内风旋转，熏灼胃脘，逆冲为呕，舌络被熏则绛赤如火”（《临证·中风》）、“夫吐痰冲气，乃肝胆相火犯胃过膈，纳食自少，阳明已虚”（《临证·中风》）。叶案载“盖阳明胃土，独当木火之侵侮，所以制其冲逆之威也，是病原治法大略”（《临证·木乘土》），明阐制肝和胃之要义。

⑥风火相煽

火炎而风起，风煽而火盛，火焰风翔，两相交织，戕害为患。阳动化风，阳盛成火，火、风二者源同名异，生理相系，病理相关。肝为风木之脏，肝阳浮动或阴血耗伤，不能敛阳，阳气为之变动而化风。相火、肝风每多互引，故临证常见风火相煽之证。叶氏有云“相火肝风上窜”（《临证·眩晕》）、“此皆情志郁勃，肝胆相火内风，上循清窍”（《临证·郁》）、“肝胆内寄之相火风木内震不息”（《临证·木乘土》）、“皆肝胆中相火，内风未得宁静”（《存真》）等。火动风旋，风助火势，同恶相济，其势亢炎难制，治之最为棘手。

⑦相火易动

相火易动是相火具有代表性的病理特征之一，叶天士云“相火易动无制”（《临证·遗精》）。《格致余论·相火论》云“相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣”，是关于“相火易动”较早的论述。相火易动，导致其侵扰病位多，上及巅顶，下注二窍，无处不到；临床病证多，动而为害，故最易起病生疾；兼夹病邪多，他邪动乱，每易引动相火。肝脏“脏贼”“病源”之名由来，内寄相火，火又易动为其一因也。

相火治法

若述相火之病症，变化莫测，难执其柄。叶天士论及相火之案五十余则，见于郁、厥、喘、咳嗽、阳痿、遗精、眩晕、肝风、虚劳、吐血、痢疾、痉厥、耳胀、癥瘕诸病。荟萃诸案，以病机着眼，治法为提挈，方药为目，分列条目，归纳总结为叶氏治相火病症六法。

①和肝制火

相火寄于肝，肝和则相宁。叶天士和肝制火之法，可概括为三类，一指肝脏体用之和，二指肝脏阴阳之和，三指肝胃脏腑之和。叶氏云“考《内经》治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”（《临证·痉厥》）、“《内经》肝病，不越三法，辛散以理肝，酸泄以体肝”（《临证·胁痛》）、“法以苦降、辛宣、酸泄之治，使阳和气平之后”（《存真》），立和肝治法，辛酸并施和体用，补泻同用和阴阳，辅以甘药和肝胃。体用之和，选药白芍、乌梅、五味子、山茱萸、木瓜酸以治体，吴茱萸、当归、川椒等辛以理用。阴阳之和，夏枯草、栀子、丹皮、黄连等苦降制亢，生地黄、枸杞子、酸枣仁、旱莲子、女贞子、石斛、当归等益阴和阳，阴静阳谧，遂生生之机，而无作乱之患。至于肝胃和法此处不表，于下文细述。华岫云谓：“至于治肝之法，药味错杂，或寒热互用，或苦辛酸咸并投，盖因厥阴有相火内寄治法不得不然耳。”观此于肝脏治法之繁杂可窥。

②肝胃同治

叶天士谓“经言治肝不应，当取阳明，肝胃一脏一腑相对”（《临证·痉厥》），土木为雠，肝胃失和，相火莫制，故培土制亢炎。论及肝胃治法，用药最易分明，不过两端，肝药、胃药而已，倘加细分又有清肝热、养肝阴、补胃气、益胃阴等细枝末节。肝药之选，上法已有详述。胃药之选，遵甘药益胃，择人参、莲子、橘红、山药、芡实等补土虚；循胃体阳用阴之说，以石菖蒲、枳实、半夏、茯苓、神曲等复通降；按胃阴之说，选用石斛、麦冬、天冬、北沙参等养胃阴。临证选方如安胃丸、乌梅丸等。叶氏受学于王子接，王氏有云“辛酸同用，以化肝气；酸甘相辅，以和胃气”（《绛雪园古方选注·内科·安胃汤》），颇切此肝胃同治之旨。土旺制木之侮，肝胃和相火宁。

③乙癸同治

真水涸流则相火飞越，肾脏精亏则木失水涵，木失所养则相火无制，环环相扣，病则一体。乙癸同治，滋水涵木，水源生，肝木濡，相火宁。补益肝肾，多择熟地黄、女贞子、山茱萸、枸杞子、沙苑子、肉苁蓉、巴戟天、穞豆衣等，叶氏云“相火宜凉，凡益肾取乎温养必佐凉肝以监制”（《存真》）、“考经旨肾阴中有真阳温煦，生生自旺。若肝脏日刚，木火内寄，情志拂逆，必相火勃起，谓凉则肝宁”（《晚年》），故补肾常以温养，益肝多用凉润，合而施之。然草木效乏，必籍浓味填精，鸡子黄、龟甲、猪脊髓、鱼胶、乌骨鸡、阿胶、河车胶等皆可采用。叶氏云“制壮水之剂加磁石、龟甲之沉潜乃乙癸同治之义”（《存真》），除磁石、龟甲、牡蛎等潜阳之品，亦择五味子、沉香、胡桃肉、青铅、牛膝、坎炁等敛降之药，以制相火上窜之势。临证选方知柏八味丸、二至丸、都气丸、贞元饮、琼玉膏、补阴汤等参合上药加减化裁。

④清营通瘀

心阳化火引动相火，相火妄动扰乱心阳，又以心主血而肝藏血，故心肝同病每涉营血，叶天士谓“心阳自动，相火随之，然清心安肾等法，未能速效，暂以清营通瘀，宣窍之剂”（《存真》），亢阳相火煎熬血中津液，火灼迫津，渐生瘀浊，此外火动扰络，络血渗溢，化生瘀血。清营通瘀要在清营，营热得清，津液得复，何堪至瘀。清营必要养营，清养并施，方能无虞，选药如天冬、生地黄、阿胶、藕汁、丹皮等，叶氏又谓“非汤药直清直降可治。议天王补心丹，制伏跷阳道路，营液得以升降自如”（《种福堂》），以天王补心丹化裁清营养营。瘀象已见，化瘀通络，选用生蒲黄、丹皮、降香、郁金、丹参等品。

⑤清火熄风

风火相煽，狼狈为奸，鸱张为患。徒以清火则余烬随风复燃，只知熄风则火窜内风再起。故执火、风两端，各施其法，又究病起同源，滋补为要，使相火、内风不为暴起，两相消宁。滋补潜阳，熄风宁火，选药遵前乙癸同治与和肝制火之论。清火选丹皮、栀子、夏枯草、菊花、菊叶等；熄风择钩藤、天麻、白蒺藜、菊花、桑叶、羚羊角等。

⑥清降相火

相火上郁，袭窍攻巅，首倡清降。叶氏立法清降少阳相火，选药苦丁茶、金银花、绿豆皮、荷叶、连翘、菊叶、夏枯草、蔓荆子、羚羊角、桑叶等，以轻剂达上，清而降之为宜。

叶天士于相火之说，立论鲜明，治法详备。纵观叶案虽以相火为说理用方之依据，而又不囿于相火一论，别出机杼，切以实用。（姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）