六经辨病是伤寒论诊治思维探赜

     （来源：中国中医药报4版 2020-09-24）   

       《伤寒论》乃首部理法方药完备、理论联系实际之医学巨著。非但外感疾病，亦为临床各科阐发病证方药规律，于后世医家最有启发。复因其药少方精，出神入化，起死回生，效如桴鼓，而被誉为“方书之祖”。仲景才高识妙，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，而被后世尊称为“医中圣人”。

　　《伤寒论》溯源

　　《伤寒杂病论》包括伤寒、杂病两部，成书于东汉末年。彼时，社会矛盾丛生，外戚宦官轮替登场，封建割据，战争频仍，几经兵燹，而使该书散佚不全。后经晋王叔和将原书伤寒部整理成册，名为《伤寒论》。然东晋、南北朝分裂对立，该书时隐时现。至唐孙思邈撰《千金要方》，对该书少有征引，未窥全貌，故有“江南诸师秘仲景方而不传”之语。唯孙思邈晚年撰《千金翼方》，《伤寒论》全书方载于其中，亦为《伤寒论》最早之版本。孙思邈提出“旧法方证，意义幽隐，览之者造次难悟”，故主张“方证同条，比类相附”，方随证立，证随方呈，方证由不相顺接，而变为“方证互相对应”，链在一起，互不分离。“方证相对论”系孙思邈之改革创新，为后学者视为有效学习方法与登堂入室之捷径，乃唐代伤寒学一大发明。

　　迨宋复经林亿等加以校正，全书分十卷，计三百九十七条，除重复和佚方外，计一百一十二方。现流行《伤寒论》一则宋版本，另一则金成无己注解之成注本。至于原书杂病部，经整理为《金匮要略》。明、清两朝继成无己之后，整理注解《伤寒论》者如雨后春笋，见仁见智，对仲景学说代有昌明。近读《临证指南医案》，言简意赅，立法妥帖，用药灵活，颇中肯綮。《临证指南医案》为叶天士门人所作。叶天士生平无所著述，是门人华岫云等取方药治验，分门别类，集为一书，附以论断，“未必尽桂本意也”。既为门人，华岫云等必受叶氏“匪面命之，言提其耳”，其辑集编撰最为允当。然一句“未必尽桂本意也”既是无奈之语，亦是中肯之言。“未必”二字道出总结前人经验如此之难。以上历代诸家距仲景千余年，成长经历、临床实践各有不同，其从不同角度之释注，岂可与叶氏门人相论耶？可谓一家之言，尚需在临床实践中一一验证之。

　　晋皇甫谧《针灸甲乙经》序文说：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用，是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？”从生平年代论，皇甫谧与张仲景相差不足百年，其言可信。

　　《神农本草经》与《伊尹汤液经》为经验方之最早典籍。由《神农本草经》知，古人首用单味药治病，累积单方方证经验，其后渐识疾病更须二味、三味……组成方剂治疗，即为复方方证经验。反映此发展历程者《汤液经》，《汉书·艺文志·方技略》中有“《汤液经法》三十二卷”记载。书中简述了经方医学特点：“经方者，本草石之寒温，量疾病之深浅，假药物之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”东汉社会历经变革、动荡、地震、疫疠与战争，仲景救治疾病，累积经验，又勤求古训，探幽发微，寻求病证规律，博采众方，结而成集，名曰《伤寒杂病论》，此书既出，则辨病规律、证治经验方得流传，此即仲景之圣功也。由此而知《神农本草经》《汤液经》与《伤寒杂病论》实乃一脉相承。

　　《伤寒论》六经异于《内经》

　　《伤寒论》为《伤寒杂病论》之伤寒部。溯源伤寒，结合临床，笔者针对单味、二味、三味乃至多味药物治病演变规律，提出“六经辨病、病证相应，证方一体，方药对证”诊疗思维，以期方家指导。六经乃六种疾病之总纲，诊断治疗之六种路径。六经辨病思维即先诊断疾病，诸般疢难，不外太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六病；再辨别方证，寻找方证对应线索。如是，则病下是证、证下是方、证方一体、药随方出，病证方药一气呵成，减少主观臆测与经验偏差，提高诊疗水平。

　　《伤寒论》之六经，乃基于《素问·热论》六经分证而名。然两者又有异同。《素问·热论》之六经，虽以六经作为分证纲领，然只论热证、实证，未论虚证、寒证，治仅汗、下两法。《伤寒论疏义》曰：“所谓三阴三阳，不过表里寒热虚实之意，固非脏腑经络相配之谓也。”《岳美中医学文集》亦云：“重读张仲景的《伤寒论》《金匮要略》，见其察证候而罕言病理，出方剂而不言药性，准当前之象征，投药石以祛疾，直逼实验科学的堂奥。《伤寒论》所论六经与《内经》迥异，强合一起只会越讲越糊涂，于读书临证毫无益处。”是故《伤寒论》之六经，实乃六种疾病之谓。临证时，但把握病证规律与方证特点，即可快速做出准确诊断。

　　六经辨病规律

　　太阳病关键在于表证阳证，多与肺脏有关。徐大椿言：“脉浮头项强痛而恶寒八字，为太阳一经受病之纲领，无论风寒湿热，疫疬杂病，皆当仿此，以分经定证也。”

　　阳明病多为阳气偏亢、邪热极盛证候，故其关键在于里热实证，包括实热、痰热、湿热、瘀热、水热互结在里，多与胃肠有关，故尤在泾说：“胃者，津液之腑也。汗、下、利小便，津液外亡，胃中干燥，此时寒邪已变为热。热犹火也，火必就燥，所以邪气转属阳明也。”

　　少阳居于太阳阳明之间，既非太阳之表，又非阳明之里，其关键在于半表半里阳证，多与肝胆有关，包括寒热往来、气滞、肝郁、胆火上炎、诸孔窍疾患、淋巴结炎等。成无己说：“足少阳，胆经也。《内经》曰有病口苦者，名曰胆瘅。《甲乙经》曰胆者，中精之府，五脏取决于胆，咽为之使。少阳之脉，起于目锐眦，少阳受邪，故口苦、咽干、目眩。”

　　太阴病以“腹满而吐，食不下、自利益甚、时腹自痛，若下之，必胸下结硬”为提纲，其关键在于里虚寒证，包括虚寒、水湿、血虚、气虚等，多与脾胃有关。程扶生“此言太阴总证也。太阴之脏为脾，太阴之脉入腹，故腹满时痛吐利，为太阴病也。食邪在腹，则秽行而利减，此寒邪在脏，故自利日益甚也。阳邪所干，则痛而暴烦。此阴邪在腹，故腹时自痛也。盖邪逼于上则吐而食不下，邪逼于下则利甚而腹痛，上下交乱，中州无主，此但可行温散，设误下之，则在下之邪可去，而上之邪陷矣，故胸下结硬。”

　　少阴病关键在于里虚证，多值六经病后期危重阶段，与心肾相关。《医宗金鉴》言：“少阴肾经，阴盛之脏也。少阴受邪则阳气微，故脉微细也。卫气行阳则寤，行阴则寐，少阴受邪则阴盛而行阴者多，故但欲寐也，此少阴病之提纲。后凡称少阴病者，皆指此脉证而言也。”

　　厥阴病见于六经病末期，病情复杂而危重，其关键在于半表半里阴证，虚实并见，寒热错杂，多与肝脾有关。厥阴病以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食、食则吐蛔，下之，利不止”为提纲。《医宗金鉴》说：“此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里者也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂、寒热混淆也。”

　　六经辨病确定疾病方向

　　太阳、阳明、少阳，谓之三阳；太阴、少阴、厥阴，谓之三阴。从病之属性，三阳病多属于热证、实证，概为阳证；三阴病多属于寒证、虚证，概为阴证。从邪正盛衰论，三阳病正气盛，抗病力强，邪气实，病情亢奋；三阴病正气衰，抗病力弱，病邪未除，病情虚衰。故曰：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”六经辨病甫定，即可病中筛选方证。方证一出，方剂药物水到渠成，所谓“六经辨病，病证相应，证方一体，方药对证”者即是。如此，病证方药，环环相扣，一气呵成，既有行云流水之妙，亦有循证链条之实。六经辨病确定疾病东西南北方向，方向既定，选方用药方能更加精准。

　　六经辨病亦可喻为“六个篮子”，分别为太阳病篮子、阳明病篮子，依此类推。临证时，先诊病入适当篮子，再据标准化诊断要点，寻找方证，匹配方药。每个篮子皆有若干方证，比如，太阳病篮子有桂枝汤方证、麻黄汤方证、大青龙汤方证、小青龙汤方证等。如此诊疗具有精准性与可重复性，用“靶子理论”解释即是“命中靶子，常中靶心”。

　　传统中医千人千方，从四诊采集、病因病机分析、证型判定到处方用药，皆取决于医家主观性能，其知识结构、用药经验、学派传承、思维创新等皆为影响因素，故而不同医家辨证论治结果显著差异。然六经辨病创客观标准与诊断指南法式检押，对号入座，避免诊治大开大阖，甚则天马行空，减少主观臆测与经验偏差，亦无时方理法与方药有缝对接之弊。纵经方之墙数仞，亦能破其门而入，可见“宗庙之美，百官之富”。此柯韵伯所谓“仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入”之言也。

　　六经辨病需兼容其他因素

　　《伤寒论》秉岐黄之学，发汤液之旨，非但总结六经辨病规律，亦厘定主证、兼证、变证与夹杂之证。六经主证乃辨病核心，决定全局占主导地位，先抓定主证，方能突出辨病重点，解决主要矛盾。主证既抓，则纲举而目张，主证既除，兼证、变证、夹杂证迎刃而解。此外，六经辨病应与脏腑、经络、气化、病位等有机结合，综合研判。脏腑乃人体功能核心，影响周身各部，而各部功能从属脏腑，故而脏腑病变应从多方因素研究探求；经络根源于脏腑，网络全身，运行气血；气化乃脏腑经络功能活动总括，人体罹患疾病，则气化活动必有变化，气化离开脏腑经络即无物质基础，脏腑经络离开气化即无功能活动；至于疾病部位，每每亦有显著特征，准确把握，总收事半功倍之效。

　　证之精微之处，古人称之为机，凡事物初现端倪即有机义。医者因象识变、见微知著，非但勤奋好学、师良友益，亦赖其多思善悟。仲景每览越人入虢之诊，望齐侯之色，慨然叹其才秀。然见侍中王仲宣，候色验眉，亦可谓预知生死神乎其神。从其“色候固非服汤之诊”而言，乃凭色脉之诊而知，所谓月晕而风，础润而雨，一叶落而知天下秋也。古人云“医者意也”，非教条也。“意”字道出医家圆机活法、神思妙用、追求工巧神圣之特质。仲景“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化极难，自非才高识妙，岂能探其理致哉”之叹亦应是此意。

　　古人云：大道至简。“六经辨病”乃伤寒论诊治思维探赜，至平至易，庶几为仲景心法。（崔书克 河南中医药大学）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）