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曹颖甫如何应用建中汤

2022年09月05日 17:24  

时间:2022-08-24  来源:中国中医药报4版  作者:毛德西


诸建中汤临床症状均以腹痛为主症。从病势上看,小建中汤之腹痛较轻,黄芪建中汤之腹痛较重,大建中汤之痛势最危,而《千金》内补当归建中汤则偏于补营,其腹痛最重。

在曹颖甫的著作中,可以看到他应用建中汤的经验,包括小建中汤、大建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等。书中有临床治验,有方证分析,还有其高足姜佐景的解读。今总结整理分析如下,供同仁参考。

原文

小建中汤

《伤寒论》100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。”《伤寒论》102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:“虚劳里急,悸、衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》:“妇人腹中痛,小建中汤主之。”

方药:桂枝三两,炙甘草二两,大枣十二枚,芍药六两,生姜三两,饴糖一升。

黄芪建中汤

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”

方药:即小建中汤加黄芪一两半。

大建中汤

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出现有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。”

方药:蜀椒二合,干姜四两,人参二两,饴糖一升。

《千金》内补当归建中汤

《金匮要略方论》“妇人产后病脉证治第二十一”附方:治妇人产后虚羸不足。腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹中急,摩痛,引腰背,不能食饮,产后一月,日得服四五剂为善。令人强壮,宜。

方药:当归四两,桂枝三两,芍药六两,生姜三两,甘草二两,大枣十二枚。若大虚,加饴糖六两。

曹颖甫治验

小建中汤

王某。腹痛,喜按,痛时自觉有寒气自上下迫,脉虚弦,微恶寒,此为肝乘脾,小建中汤主之。桂枝三钱,白芍六钱,甘草二钱,生姜五片,大枣十二枚,饴糖一两。

顾某。产后,月事每四十日一行,饭后则心下胀痛,日来行经,腹及少腹俱痛,痛必大下,下后忽然中止,或至明日午后再痛,痛则经水又来,又中止,至明日却又来又去,两脉俱弦。此为肝胆乘脾脏之虚,宜小建中加柴、芩。桂枝三钱,生白芍五钱,炙甘草二钱,柴胡三钱,酒黄芩一钱,乌药钱半,生姜五片,大枣十二枚,饴糖三两。一剂痛止,经停,病家因连服二剂,痊愈。

黄芪建中汤

王女士,初诊时停经九个月。咳呛四月,屡医未效。刻诊:脉象虚数,舌苔薄腻。每日上午盗汗淋漓,头晕,心悸,胸闷,胁痛,腹痛喜按,食少喜呕,夜寐不安,咳则并多涎沫。证延已久,自属缠绵。拟先治其盗汗,得效再议。桂枝一钱,白芍二钱,生甘草八分,生姜一片,红枣四枚,粽子糖四枚,当归二钱,龙骨四钱(先煎),煅牡蛎四钱(先煎)。

二诊:三进当归建中汤加龙骨牡蛎,盗汗已除十之三四,腹痛大减,恶风已罢,胸中舒适,脉数由百四十次减为百二十次,由起伏不定转为调匀有序,大便较畅,咳嗽亦较稀,头晕心悸略瘥。前方尚合,唯量究嫌轻。今加重与之,俟盗汗悉除,续谋通经。炙黄芪三钱,桂枝钱半,肉桂心二分,炙甘草一钱半,白芍三钱,当归四钱,生姜二片,红枣八枚,粽子糖六枚,龙骨六钱(先煎),牡蛎八钱(先煎)。

三诊:神色更爽于前,扶梯而上,已无甚喘急之状。盗汗悉除,恶风已罢,日间喜起坐,不嗜卧。食量增加。脉数由百二十至,减为百十有四至。咳嗽亦大稀,舌苔如常人。

当归建中汤

宗嫂。月事将行,必先腹痛,脉左三部虚,此血亏也,宜当归建中汤。全当归四钱,桂枝三钱,赤白芍各三钱,生甘草钱半,生姜三片,红枣七枚,饴糖二两(冲服)。

要点分析

建中:建中者,建立中气也;中气者,脾胃之气也。曹颖甫非常重视脾胃中气的保护与恢复。其在《金匮发微》中称小建中汤为“治肝补脾之方治也”,言:“其病在脾,致病之由则为肝胆,此证肝胆俱虚而不任泻,故特出建中汤以补脾,使肝脏不虚,则胆火潜藏,岂能泄肾阴而伤脾脏,故又云:‘肝虚则用此也’。”并指出,“小建中汤于阳虚为宜,阴阳并虚者,恐不能收其全效,仲师因于本方外加黄芪以补阴液,而即为黄芪建中为主名”。

小建中汤:即桂枝汤倍芍药加饴糖是也。姜佐景在分析桂枝汤药理时云:“桂枝能活动脉之血液,芍药能活静脉之血也。动脉为阳,故曰桂枝为阳药;静脉为阴,故曰芍药为阴药……桂枝发散为阳……芍药收敛为阴……二者互为起讫,如环无端,依道运行,周而复始,是故收敛并无停滞之意;发散更非不复之谓。”姜佐景在分析小建中汤时,特别讲到芍药的作用:“意者本证静脉管中必发生病变,有气逆流下行,故痛。须重用芍药,以增静脉回流之力,而消其病变,故病可愈。”本文所载王氏案,芍药用六钱,桂枝用三钱;顾氏案,芍药用五钱,桂枝用三钱,芍药用量均比桂枝量大。这是小建中汤与桂枝汤重要区别之一。

大建中汤:在《经方实验录》中无大建中汤治验,但在曹颖甫所著《金匮发微》中,却对大建中汤的证治方药作了精辟的分析:“心胸本清阳之位,阳气衰而寒气从之,因而作痛。寒入于胃,则呕而不能饮食。寒入太阴则腹中满。寒气结于少腹,一似天寒,瓶水冻而欲裂,于是上冲皮起,见有头足,上下俱痛而不可触近。此病于脾胃特重,故用大建中汤。干姜以温脾,人参以滋胃,加饴糖以缓痛。饮热粥以和中,特君蜀椒以消下寒,不待附子、乌头,便已知东风解冻矣。”“天寒水冻”恰当地说明此方证的病机是水寒之气太甚,结于腹中,脾胃气机凝滞;而大建中汤正是“东风解冻”的对应良方。蜀椒下达,消解下焦之寒,胜似附子、乌头之属。

黄芪建中汤:王女士治验,实际是黄芪建中汤与当归建中汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤的混合应用。姜佐景在王女士案后提出“所谓阳虚虚劳、阴虚虚劳之辨”,答云:“后贤多谓古时所患虚劳,多属阳虚虚劳,宜建中剂。今时所患虚劳,多属阴虚虚劳,宜养阴剂。”又云:“仲景立小建中汤为虚劳之主方也。其余若发热盗汗,失精梦交,则有二加龙牡汤,及桂枝加龙牡汤,失眠则有酸枣仁汤,腰痛有肾气丸,补虚有黄芪建中汤,此皆仲圣治虚劳之正法。”这段文字是对仲景治疗虚劳病的科学总结,实用而明确。

当归建中汤:显然是由《伤寒论》小建中汤加当归而成。《经方实验录》中姜佐景云:“当归建中汤,即桂枝汤加味也。故以本方为例,甘草之不足,故加饴糖;白芍之不足,故加赤芍;桂枝之不足,故加当归。”

从药物用量上看,姜佐景所说“当归建中汤,即桂枝汤加味”有误。因为《千金翼方》所记载之当归建中汤,其用量为桂枝三钱、芍药六钱,显然是小建中汤(用量)加味。所以当归建中汤应为小建中汤加当归。小建中汤加上一味当归,方药效能就发生了变化,即小建中汤变为养血温经、调和营卫的方药了。姜佐景弟子在分析王女士治验时说:“考王女士病停经九月之久,而腹内无癥瘕,腹虽疼痛,而却喜按,当是子宫贫血,而兼瘀血之变。”姜佐景依据“腹痛、恶寒、盗汗”之证,选用当归建中汤,“补血强心,安脑健胃,面面俱到,处处吻合,可谓深得仲景之法,善用仲景经方者也。”

饴糖:是小建中汤必不可少的食用药品。而姜佐景之友吴凝轩患腹中痛,就医久治不愈,自检方书,得小建中汤,乐其能治腹痛,即照录原方,用白芍六钱、桂枝三钱。自以为药量仅及古人十之一,轻甚,故未用饴糖。服后,腹中痛随除,唯反觉其处空洞无物,重按更适。姜佐景认为,“盖其时腹中静脉血向上回流过盛,动脉血不及调剂,又无饴糖以资补充故也。”姜佐景从中悟道:“夫小建中汤之不用饴糖,犹桂枝汤之不用桂枝,有是理乎?”

主治:小建中汤除见于《伤寒论》外,还与黄芪建中汤并见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》,又见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》,大建中汤见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》;当归建中汤则见于《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》,显然也是治疗产后虚劳的方子。俗称虚劳病者,肺病也,何以“建中汤”治之?曹颖甫云:“通俗医界莫不知培土生金之说,然往往不能用之适当者,不通仲师之医理也。”曹颖甫认为“桂枝汤原为扶脾阳而设,加饴糖以补脾,当归、黄芪亦补脾之药也”。尤在泾《金匮要略心典》云:“此和阴阳,调营卫之法也……是方甘与辛和而生阳,酸得甘助而生阴,阴阳相生,中气自立,是故求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也。”所以仲景立小建中汤为治虚劳之主方也。

鉴别:诸建中汤临床症状均以腹痛为主症。小建中汤为腹中痛或腹中急痛;大建中汤痛势从心胸至少腹;黄芪建中汤与小建中汤所治均有“虚劳里急”四字,唯黄芪建中汤有“诸不足”三字,说明黄芪建中汤虚劳程度较小建中汤严重,而“里急”则是腹中引痛之述;当归建中汤为“腹中刺痛不止”,说明痛势急而无缓解时。从病势上看,小建中汤之腹痛较轻,黄芪建中汤之腹痛较重,大建中汤之痛势最危,而《千金》内补当归建中汤则偏于补营,其腹痛最重。其所选用药物,分别为饴糖补脾缓急,黄芪益气温阳;唯当归入于血分,有温养经脉、活络止痛的功效。(毛德西  河南省中医院)(以上所引文字除有注明外,其他均来自曹颖甫《经方实验录》)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)